Personalienblatt

Anrede	Frau Herr	Titel	Dr. Dr. med. PD Dr. Prof. Dokumentkopie beilegen
Name	Kopie Identitätskarte oder Pass beilegen
Vorname(n)
Strasse
Land / PLZ / Wohnort
Email-Adresse (für die Zustellung der Lohn-abrechnung)	@ Anmeldung bei Incamail gemäss Anleitung erforderlich
Lohnüberweisung CH-IBAN Nr. (21-stellig)	CH Kopie einer CH-Bank-/PC-Kontokarte beilegen
Tel. Nr. Festnetz
Tel. Nr. Mobile
Geburtsdatum
Nationalität	Heimatort
Sozialvers.-Nr. (13-stellig mit Punkt)	Kopie AHV-Ausweis oder Krankenkassenkarte beilegen
Zivilstand	ledig verheiratet verwitwet geschieden in eingetragener Partnerschaft
Datum der letzten Zivilstands-Änderung	Kopie Familienbüchlein beilegen
(Ehe-) Partner/in	Name: Vorname: Geb. Datum:
Haben Sie Kinder und sind Sie berechtigt* die gesetzlichen Kinder- und Ausbildungszulagen über Bethesda zu beziehen?	Ja -> Formular Familienzulagen wird Ihnen zur Weiterleitung zugestellt *Berechtigt für den Bezug der gesetzlichen Kinder- und Ausbildungszulagen ist jeweils der Elternteil, welcher im Wohnkanton der Kinder arbeitet. Wenn dies beide Elternteile erfüllen, bezieht diejenige/derjenige, mit dem höheren Einkommen die Zulagen. Nein
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Nebenbeschäftigungen und öffentliche Ämter

Gemäss Personalreglement (Artikel 2.12) müssen Nebenbeschäftigungen und öffentliche Ämter vor deren Aufnahme bzw. bei einem Neueinritt gemeldet werden und bedürfen teilweise der Bewilligung.

Bitte beantworten Sie die nachfolgenden vier Fragen:	Nein	Ja
Üben Sie eine entgeltliche Nebenbeschäftigung aus?
Haben Sie ein öffentliches Mandat?
Üben Sie eine entgeltliche Tätigkeit in Vereinen oder gemeinnützigen Organisationen aus?
Üben Sie eine unentgeltliche Tätigkeit als Vorstandsmitglied eines Vereins oder einer anderen Organisation aus?

Falls eine Frage mit ja beantwortet wurde, bitte für jede Tätigkeit oder jedes Mandat eine Zeile ausfüllen.

Tätigkeit	Aufwand in Std./Woche	Arbeitgeber, Verein, Organisation inkl. Adresse	Art (bitte betreffendes ankreuzen)
☐ Entgeltliche Nebenbeschäftigung ☐ Öffentliches Amt ☐ Entgeltliche Tätigkeit in Vereinen und gemeinnützigen Organisationen ☐ Vorstandsmitglied (unentgeltlich)
☐ Entgeltliche Nebenbeschäftigung ☐ Öffentliches Amt ☐ Entgeltliche Tätigkeit in Vereinen und gemeinnützigen Organisationen ☐ Vorstandsmitglied (unentgeltlich)
☐ Entgeltliche Nebenbeschäftigung ☐ Öffentliches Amt ☐ Entgeltliche Tätigkeit in Vereinen und gemeinnützigen Organisationen ☐ Vorstandsmitglied (unentgeltlich)

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Notfall-Adressen

In einem Notfall ist die Abteilung Human Resources befugt, eine der untenstehenden Personen zu kontaktieren:

1. Kontaktperson:
Name, Vorname
Telefonnummer
Mobilenummer
Beziehungsgrad
Bemerkung
2. Kontaktperson:
Name, Vorname
Telefonnummer
Mobilenummer
Beziehungsgrad
Bemerkungen:
3. Kontaktperson:
Name, Vorname
Telefonnummer
Mobilenummer
Beziehungsgrad
Bemerkungen:

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Zusatzfragen für NICHT CH-Bürgerinnen/-Bürger oder im Ausland wohnende CH-Bürgerinnen/-Bürger zur Ermittlung des (Quellen-)Steuertarifs

Konfession
Aktuelle Bewilligung	C Niederlassung B Aufenthalt G Grenzgänger Bitte Ansässigkeitsbescheinigung beilegen L Bewilligung Zwingend bitte Kopie der vorhandenen Bewilligung beilegen noch keine Bewilligung G Grenzgänger Passfoto + Ansässigkeitsbescheinigung beilegen
Der (Ehe-)Partner Die (Ehe-)Partnerin	ist erwerbstätig Arbeitgeber Strasse PLZ/Ort Land Sozialvers.Nr. Nationalität ist nicht erwerbstätig

Unterzeichnende/r bestätigt die Rechtmässigkeit obenstehender Angaben und verpflichtet sich, alle Änderungen der Abteilung Human Resources Bethesda Spital AG unaufgefordert mitzuteilen. Datum: Unterschrift: