Informationsblatt Akkreditierung Belegärzt*innen

Vielen Dank für das vollständige Ausfüllen des Informationsblatts.

Cordula Sanwald

Marketing & Kommunikation / Partnerservices

Tel +41 61 315 20 08

Informationsblatt neue Belegärzt*innen

Question 3

Question 4

Qestion 5

Anrede *

Frau

Herr

Divers

Titel *

Dr. med.

PD Dr. med.

Prof. Dr. med.

Dipl. med.

Name *

Vorname *

Geburtsdatum *

Fachgebiet 1 *

Fachgebiet 2

GLN-Nr. (EAN-Nr.) *

ZRS-Nr. *

Bank-/Postverbindung (IBAN-Nummer): *

Firma/Praxisname *

Strasse/Nr *

PLZ *

Ort *

Telefon Praxis *

Mobile *

E-Mail Praxis 1 * Vorzugsweise HIN-Mail-Adresse

E-Mail Praxis 2 Vorzugsweise HIN-Mail-Adresse

Website

Strasse/Nr. *

PLZ *

Ort *

Telefon Privat *

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