eZuweisung Rehabilitation - Bethesda Spital

Zuweisungsformular Rehabilitation

Falls Notfall bitte telefonische Kontaktaufnahme unter +41 61 315 23 35

Wir freuen uns auf Ihre Zuweisung und danken für das Vertrauen in die Rehabilitation am Bethesda Spital.

Dr. med. Frédéric Schaub

Chefarzt Rehabilitation

Tel +41 61 315 23 35

Question 3

Question 4

Qestion 5

Einweisungsart

Aufenthalt *

ambulant

stationär

Selbstzuweiser

Personalien Patient/in

Name *

Vorname *

Strasse/Nr *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

weiblich

männlich

divers

Versicherungsklasse *

privat

halbprivat

allgemein

Krankenkasse/Versicherung Name

Kassen-/Versicherungsnummer

Telefon *

E-Mail

Weitere Informationen

Krankheit

Unfall

Invalidität

Militarversichtung

Zuweisungsgrund

Ärztliche Bestätigung der Klinikbedürftigkeit

Intensive stationäre Rehabilitationsbedürftigkeit

Relevante funktionelle Behinderung

Zusätzliche Begleiterkrankungen

Ungünstige andere Kontextfaktoren

Anderes

Hauptdiagnosen

Relevante Nebendiagnosen

Frühere Hospitalisationen

Bisherige Therapien/Medikamente

Grad der Behinderung

Selbstständig

Bettlägerig

Geht mit Stockhilfe

Rollstuhlgebunden

Bedarf geringgradiger Hilfeleistung

Bedarf intensiver Hilfeleistung

Aktuelle Hilfsmittel

Kognitive Einschränkungen

Dokumente/Vorbefunde (hier hochladen!)

Berichte, Laborbefunde, Patientenstammdaten

Drag und Drop Datei oder Datei anwählen

Termin

dringlich (1-4 Werktage)

bald möglichst (1-2 Wochen)

regulär (2-8 Wochen)

Absender-Informationen

Praxis (Vor-/Nachname Arzt) *

Praxis E-Mail *

Praxis Tel. *