eZuweisung Radiologie Allgemein

Zuweisungsformular Radiologie Allgemein

Question 3

Question 4

Qestion 5

Personalien Patient/in

Name *

Vorname *

Strasse/Nr *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum *

Geschlecht

weiblich

männlich

Telefon *

E-Mail

Kostenträger

Krankenversicherung

Adresse

GLN

Karten-Nr.

Gesetz

Untersuchung

Termin am

Notfalluntersuchung *

nein

Zeit

Patient/-in aufbieten *

nein

Patient/-in stationär *

nein

Leistung

Magnetresonanz (MRI)

Klaustrophobie

Pacemaker

Prothesen

Computertomographie

Allergie

Schilddrüsenerkrankung

Kreatinin von

Andere Untersuchungen

Beschreibung Untersuch

Röntgendiagnostik

Mammographie

Ultraschall/Duplex-Sonographie

Myelographie

Biopsie

Region

Klinische Angaben/Fragestellung

Dokumente

Laborbefunde

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Berichte

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Befundübermittlung

Telefonisch auf

Per E-Mail auf

Kopie an

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Absender-Informationen

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Praxis E-Mail *

Praxis Tel.

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Radiologie Allgemein - Patientenanmeldung

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