eZuweisung Radiologie senologische Diagnostik

Zuweisungsformular Radiologie

Question 3

Question 4

Qestion 5

Personalien Patientin

Name *

Vorname *

Strasse/Nr *

PLZ *

Ort *

Geburtsdatum *

Geschlecht *

weiblich

männlich

Telefon *

E-Mail

Kostenträger

Krankenversicherung

Adresse

GLN

Karten-Nr.

Gesetz

Untersuchung

Termin am

Zeit

Patient/In aufbieten *

nein

Leistung

One Stop Diagnostik bei Vd.a. Mammakarzinom (Mammographie, Ultraschall, Biopsie)

Mammographie

Ultraschall Mamma

MRI Mamma

Präoperative Drahtmarkierung

Biopsie

Ultraschall Stanzbiopsie

Vakuumsaugbiopsie (Mammotome)

Staging

Röntgen Thorax/Ultraschall Abdomen

CT Thorax/Abdomen

Klinische Angaben/Fragestellung

Persönliche Anamnese

Status nach Brustoperation

Brustvergrösserung

Brustverkleinerung

Gutartige Veränderung

Karzinom

Karzinom: Wo und Wann?

Familiäre Belastung

Nein

Klinik

Sekretion

Links

Rechts

Nein

Status nach Bestrahlung

Mastitis

Mastopathie fybrocystica

Trauma

Palpatationsbefund

Klinische Angaben

Voruntersuchungen Extern

Was

Wann

Bemerkung

Zyklus

Letzte Periode

Menopause

Nein

Hormoneinnahme

Nein

Bemerkungen

Dokumente

Laborbefunde

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Berichte

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Befundübermittlung

Telefonisch auf

Per E-Mail auf

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